DIPARTIMENTI

FEATURED

La medicina e le questioni filosofiche dell’esistenza


«…ma è invece la cognizione della morte, insieme con la vista del dolore e della miseria della vita, che ha senza dubbio dato l'impulso più forte alla riflessione filosofica e alle spiegazioni metafisiche del mondo. Se la nostra vita fosse senza fine e senza dolore, a nessuno forse verrebbe in mente di domandarsi perché il mondo esista e perché sia fatto proprio così, ma tutto ciò sarebbe ovvio».
Arthur Schopenhauer
Il mondo come volontà e rappresentazione


Abstract


La medicina, più di ogni altra disciplina, si trova ad affrontare alcune questioni fondamentali dell’esistenza, quali la malattia, il dolore e la morte. Essa si occupa della diagnosi e della terapia delle malattie, il che porta alla riflessione sul senso della salute, della vita, dell’invecchiamento e del deterioramento che inevitabilmente accompagnano la vita di ogni uomo. Il medico si trova in una posizione privilegiata nel poter osservare, studiare e riflettere sul senso di questi fenomeni che si presentano a lui in un modo diretto e concreto.


Parole chiave



Premessa


Nel 1983, a 23 anni, mi trovavo a Los Angeles nel periodo estivo, e avevo come roommate un ragazzo di Parigi, della mia stessa età, di nome Jérôme. Eravamo diventati molto amici, condividendo molto del nostro tempo insieme, nella scuola di lingue, nei momenti di libertà dai vari impegni e durante le serate nel nostro appartamento. La sera parlavamo fino a tarda ora di un po’ di tutto, della nostra vita, del passato, dei nostri sogni e aspirazioni. Jérôme voleva fare il regista cinematografico e non a caso si era stabilito a L.A., vicino ad Hollywood.
Mi parlava di cinema, di inquadrature, di attori, di recitazione. Aveva iniziato un corso al celebre Lee Strasberg Theatre and Film Institute e ne era particolarmente entusiasta. Io ero al quarto anno di medicina e gli parlavo di malattie, farmaci e psichiatria. Lui, con il suo tipico accento francese, durante uno delle nostre serate di confidenze, con un misto di stupore e perplessità mi disse: «ma che lavoro è quello del medico, sempre a confronto con dolore e malattia, con sofferenza e morte. Non riesco proprio a capire come si faccia ad amare una professione simile». Il mio entusiasmo per la medicina ebbe un momento di esitazione e anch’io allora mi domandai il senso di ciò a cui stavo per dedicare il resto della mia vita. Fare il medico è un continuo confronto con la fragilità degli esseri umani, con le leggi spietate della natura, con la durezza della vita. Fare il medico è accettare di vedere ciò che siamo, senza fuggire di fronte alle evidenze della nostra vulnerabilità e mortalità. Ancora oggi, dopo quasi quarant’anni, penso a quella sera, penso a come quella riflessione mi abbia accompagnato in tutti questi anni. Penso al significato di essere medico, all’avere accettato di confrontarmi ogni giorno con malattia, dolore e morte, con il coraggio di fare tutto il possibile per guarire o salvare, senza presunzioni, consapevole degli insuperabili limiti dell’essere uomo.

Nello stesso anno iniziai il mio internato in un reparto di medicina generale. Per lo studente di medicina il passaggio dallo studio teorico alla pratica clinica è un momento importante. Dopo i primi anni di studi sui libri, si arriva a prendere contatto diretto con la pratica concreta dell’essere medico. Le malattie descritte sui libri si materializzano al letto del malato, i sintomi diagnostici diventano il corpo e le parole del paziente, le patologie sono persone in carne ed ossa, con sentimenti ed emozioni. Il reparto di medicina generale, sede distaccata dell’ospedale principale, era in realtà come un reparto di geriatria o una specie di hospice, con camere a tre o quattro letti, con malati anziani, gravemente debilitati, con polipatologie, alcuni in uno stato di minima coscienza. Le parole di Jérôme mi ritornavano familiari. Che mestiere era fare il medico attorniato da sofferenze, piaghe, lamenti e morte incombente. C’era solo dolore intorno a me, non solo dei pazienti ma anche dei parenti che, angosciati, chiedevano continuamente chiarimenti e rassicurazioni.

Uno di quei giorni del mio primo tirocinio mi trovai con altri medici a fare il solito giro al letto di un malato anziano, ansimante e sofferente, in stato di edema polmonare. Mi chiesero di misurargli la pressione, come operazione marginale, alla portata di un giovane studente. Mi avvicinai, disposi il bracciale con meticolosità ed attenzione, e poi il fonendoscopio nella piega del gomito, in prossimità dell’arteria omerale. Fuori dalla stanza c’erano parenti in ansia e apprensione che guardavano, piangevano, protestavano. Cominciai a gonfiare il manicotto, ascoltando il battito cardiaco e osservando il volto dell’anziano che, con gli occhi socchiusi, respirava a fatica. Lo avevo già visitato nei giorni precedenti e con lui avevo scambiato qualche parola, per scrivere la sua anamnesi nella cartella clinica. Si chiamava Sergio C., aveva 78 anni, e per molti anni aveva fatto il ferroviere. Aveva una moglie, due figlie e due nipoti. Aveva già fatto altri ricoveri nello stesso reparto per una insufficienza cardiaca e qualche altro malanno. C’era quella mattina una anomala confusione intorno e la misurazione della pressione non era per me agevole. Mi concentrai allora sull’ascolto della pulsazione arteriosa osservando con attenzione il manometro. Non riuscivo a sentire nulla. Continuai così ancora per qualche secondo, poi una voce alle mie spalle disse: «guarda che è morto, è inutile che continui a misurare…». Guardai il volto del signor Sergio che non respirava più, gli occhi chiusi, il suo corpo senza vita. Era morto ed io, in contatto fisico con lui, avevo visto e sentito la sua vita spegnersi. Per la prima volta avevo assistito a questo critico stato di transizione, che la medicina da sempre affronta, combatte e tenta di contrastare.
Non c’era dolore in me ma solo uno stato di incredulità, imbarazzo, esitazione. I medici parlavano e osservavano indifferenti. I parenti urlavano e si disperavano. Io pensavo a come è sottile il confine tra vita e morte, a come siamo impotenti di fronte a questa regola dell’esistenza, ai limiti invalicabili della medicina.
Quella fu per me come una prova di iniziazione alla professione di medico, perché da quel momento tutto non fu più lo stesso. Praticare la medicina pone al continuo confronto con dolore, malattia e morte. Queste possono essere affrontate con freddezza e neutralità oppure trovando quella giusta distanza che consente di curare e nello stesso tempo di comprendere ciò che caratterizza la vita di un essere umano.


La medicina del corpo


Per definizione la medicina si occupa della diagnosi e della terapia delle patologie dell’organismo umano, ponendosi così continuamente di fronte ai problemi riguardanti il senso della malattia, della sofferenza, della vita e della morte.

Questi aspetti possono essere affrontati da un punto di vista tecnico, quindi attraverso lo studio freddo ed oggettivo dei meccanismi biologici che ne sono alla base, oppure da un punto di vista esistenziale, e cioè osservando il senso e il valore, per il paziente e il medico, di eventi che riguardano la vita.
Il corpo umano può essere visto come un organismo biologico, simile ad una macchina che può rompersi, incepparsi, tradire. Ma esso è molto più di una semplice combinazione di meccanismi, tessuti e organi. È l’espressione chiara e diretta di ciò che è la vita, di come essa si manifesta, di ciò in cui essa consiste. Considerare macchina il corpo umano è riduttivo, ingenuo e semplicistico. In medicina l’organismo umano è considerato un fenomeno biologico, ricco di meccanismi da conoscere e da controllare, trascurando il fatto di come il corpo esprima altri importanti aspetti, come la spinta allo sviluppo e al decadimento, la tendenza a ristabilire equilibri (omeostasi), la continua interazione con il mondo esterno. Il pensare al corpo come ad una macchina rende lecito immaginare che essa si usuri, si inceppi, si rompa dopo un determinato periodo di utilizzo o di scorretto funzionamento. La spalla è una combinazione di ossa, muscoli, legamenti e tendini che si incastrano tra loro come ingranaggi di un perfetto meccanismo. Il rene è un filtro che, attraverso reazioni di tipo chimico e fisico, seleziona il passaggio di sostanze. Il cervello è un intreccio di cellule che reagiscono secondo fenomeni elettrochimici.
Ma il corpo umano non è una macchina. Esso è un organismo che vive, sente e reagisce. È un agglomerato di forze misteriose che tengono insieme cellule e molecole, che continuamente interagiscono con l’ambiente circostante, interno ed esterno, nel corpo e intorno ad esso. L’essenza vitale del corpo umano lo rende ben diverso da una semplice macchina o meccanismo.
Ogni nostra cellula è costituita da molecole, fatte di atomi, costituiti da elettroni che ruotano intorno ad un nucleo, fatto di neutroni e positroni. Lo spazio all’interno di un atomo, tra elettroni e nucleo, è vuoto. Se sommiamo lo spazio vuoto presente in un corpo o nella materia arriviamo a stimare che noi siamo al 99,9 % vuoti. Siamo quindi fatti realtà di vuoto ed energia, ove particelle microscopiche si legano e si combinano tra loro secondo un ordine preciso, dando origine a corpi materiali.

L’uomo è molto di più di una macchina: ha una forza, una armonia, un’anima che gli consentono di essere un corpo, che è materia organica viva e attiva, che sente e reagisce, ascolta e risponde.


Vita e morte


Il medico osserva la nascita della vita. Sebbene il parto sia un momento decisivo e fondamentale nell’entrata nel mondo, la vita di un essere umano inizia molto prima, nel momento del concepimento, nell’incontro tra ovulo e spermatozoo. Oggi, attraverso le varie tecniche di fecondazione assistita, è possibile osservare in diretta questo processo, che esprime la forza misteriosa, ancora non completamente spiegata, che consente a due cellule, seppur speciali, di scegliersi, fondersi e svilupparsi. Il ginecologo osserva lo sviluppo dell’embrione e vede formarsi una prima cellula primordiale, da cui se ne formeranno altre due, poi quattro, otto, sedici e così via, fino al momento in cui queste cellule sceglieranno cosa essere. Il processo di differenziazione cellulare consente a queste cellule di decidere cosa diventare e come disporsi, per formare organi e tessuti. Così il medico, osservando come nasce e si forma l’essere umano, è un testimone privilegiato di ciò che è la vita, di come si manifesta, si afferma e si sviluppa.
Il medico segue e conduce lo sviluppo dell’embrione nell’utero materno, accompagna la madre nello sviluppo della vita e nella sua entrata nel mondo. Così in seguito osserva e cura il corpo del neonato che si sviluppa e cresce, fino a diventare un uomo adulto.
Lo sviluppo avrà poi un culmine che sfuma lentamente verso il decadimento, l’invecchiamento. Il corpo cresce, si sviluppa, evolve ed infine poco per volta rallenta, regredisce, si deteriora; un ciclo inesorabile che caratterizza l’esistenza, che gli dà forma, durata, ritmo e velocità. Le cellule progrediscono rapidamente all’inizio, rallentano e si stabilizzano, per poi gradualmente decadere e diminuire.

Il medico osserva la vita dell’uomo dall’inizio alla fine e cerca di interferire in questo processo migliorando la crescita e rallentando il decadimento. Cerca di comprendere le leggi della vita, cerca di vincerle e contrastarle.

Ma l’organismo umano è destinato ad invecchiare e poi a morire, e non vi sono oggi strumenti o terapie che lo impediscano, poiché ancora non è chiaro quali siano i meccanismi che ne sono alla base. Il medico può osservare così la vita che si sviluppa e decade, che nasce e che muore, e ciò evidenzia la piccolezza e i limiti dell’essere umano. Essere medico vuol dire confrontarsi continuamente con l’illusione di poter dominare e controllare forze della natura, di cui possiamo solo essere osservatori impotenti. L’uomo può decidere di generare la vita (Può decidere nel senso che può unire le due cellule germinali, ovulo e spermatozoo, ma non le può generare o produrre artificialmente) ma non può controllare la morte; può curare alcune malattie, ma di fronte ad altre può solo rallentare o attenuare il processo patologico; può controllare il dolore ma spesso non riesce a spegnerlo definitivamente.


Malattia e dolore


La malattia è una anomalia del funzionamento del nostro organismo, in riferimento ad una norma stabilita dalle conoscenze mediche del momento.

La medicina si occupa della identificazione delle malattie (diagnosi), della comprensione dei suoi meccanismi eziopatogenetici (fisiopatologia) e della loro cura medica o chirurgica (terapia). Il suo scopo centrale è il mantenimento, o il recupero, dello stato di salute dell’essere umano, che è essenzialmente assenza di malattia.
Per stabilire cosa è malattia dobbiamo necessariamente definire cosa sia la normalità, cioè la condizione corretta dei vari apparati ed organi del nostro corpo. Questo stato viene in genere stabilito secondo criteri statistici, spesso arbitrari e variabili nel tempo. La difficoltà di stabilire in modo netto e definitivo cosa sia salute e cosa sia malattia è anche dovuta al fatto che non esiste una linea netta di demarcazione tra i due campi. Questa infatti varia nel corso del tempo e con l’evoluzione delle conoscenze mediche e scientifiche. La valutazione rimane un atto arbitrario, variabile a seconda dell’esaminatore, dell’esaminato e del contesto socioculturale.

La difficoltà di stabilire una precisa linea di confine tra salute e malattia è resa anche difficile dal fatto che noi ci troviamo in stato dinamico di continuo mutamento, come una condizione di perenne oscillazione tra gradi più o meno intensi di salute e malattia. La condizione di salute non è infatti mai definitiva, ed è caratterizzata da uno stato di costante precarietà. Così noi non siamo mai completamente sani, poiché il nostro corpo continuamente muta, evolve, si trasforma, interagisce con l’ambiente circostante, contrasta infezioni, contaminazioni, traumi. In modo analogo e simmetrico, noi non siamo mai completamente malati, poiché il nostro corpo sempre lotta e reagisce, contrasta malattie, ristabilisce nuovi equilibri, ed anche se vi sono organi compromessi, altri resistono e rimangono integri.
La medicina si trova ad osservare continuamente questo stato di costante instabilità del corpo, e quindi a prendere coscienza della sua precarietà e fragilità.

Come non ci può essere vita senza malattia così non possiamo concepire una vita senza dolore. Il medico continuamente incontra e lotta contro il dolore. Il dolore è un sintomo fondamentale in medicina, un segno in grado di dare precise indicazioni su vari tipi malattie. La sua localizzazione, le sue caratteristiche, il grado di intensità e durata, sono tutte indicazioni estremamente importanti per la diagnosi e la terapia. In psichiatria il dolore fisico può rappresentare una particolare modalità di comunicazione, un modo per esprimere un conflitto o un problema interiore che il soggetto inconsciamente elabora (Questa è la dinamica fondamentale dei disturbi detti psicosomatici, ove il disagio psichico si esprime attraverso il corpo, producendo sintomi in modo molto eterogeneo (ogni organo può essere colpito e in modalità molto differenti) o dolori con possibili localizzazioni in ogni parte dell’organismo (cefalea, dolori articolari, addominali, toracici, dolori sessuali, …)). Ancora più complesso è il dolore psichico, uno stato di malessere profondo, una sofferenza interiore a volte insensibile alle terapie farmacologiche, che richiede particolare attenzione, per essere compreso e risolto.

Il dolore è un aspetto intrinseco della nostra esistenza.

Non possiamo immaginare una esistenza priva di dolore. Esso ci accompagna dalla nascita alla morte, dal primo momento di vita, con il pianto del neonato inondato da sensazioni, agli attimi che precedono la morte, pieni di angoscia e sofferenza.
Il dolore è qualcosa che vogliamo evitare ma che in realtà dobbiamo accettare.
Esso, come indicatore di uno stato di malattia, ha il suo senso in ciò che può comunicarci nei rapporti con l’ambiente esterno. È un segnale fondamentale che ci consente di interagire in modo appropriato con gli stimoli che continuamente riceviamo. Basti pensare alla malattia rara detta CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis, Insensibilità Congenita al Dolore con Anidrosi) caratterizzata dalla incapacità di percepire il dolore, il caldo e il freddo, a causa di una anomalia del funzionamento del sistema nervoso di origine genetica. Quando il corpo non è più in grado di sentire dolore, diventa estremamente facile procurarsi lesioni, perché viene a mancare il segnale che ci avverte su cosa fare e non fare. Così non sempre il dolore ha un significato negativo.

Il dolore, oltre ad essere un segnalatore, può rivitalizzare o fortificare.

Senza dolore anima e corpo non possono reagire, risvegliarsi da uno stato di quiete che, se prolungato, indebolisce. Se il corpo e la mente non devono contrapporsi agli attacchi dell’ambiente, se vengono posti in una situazione di continuo riposo, poco per volta si spengono le nostre risorse, l’organismo si indebolisce e si ammala. Basti pensare alle difese immunitarie che rimangono attive solo se stimolate dal contatto con agenti esterni (batteri, virus, …). Oppure la stimolazione della produzione di endorfine (Le endorfine sono sostanze chimiche prodotte dal cervello e dotate di una potente attività analgesica ed eccitante, con effetti simili a quelli provocati dalla morfina o altre sostanze oppiacee, con attenuazione del dolore senso di benessere), quando il corpo è sottoposto a dolori da forti sollecitazioni.

Il dolore può esaltare, far reagire, stimolare a combattere.

Esso è come una sfida per l’affermazione della vita, che può annientare o risvegliare. La presenza del dolore evidenza la sua assenza.
Lo stato di benessere, se fosse costante, non avrebbe valore.

Ciò non deve farci dimenticare che il dolore a volte è insopportabile, insostenibile, in grado di oscurare ogni aspetto della vita. Vi sono forme di dolore così forti ed incontrollabili che portano al suicidio ( Per esempio, la cosiddetta cefalea a grappolo risulta a volte talmente dolorosa e persistente da essere stata definita cefalea da suicidio). Questo dolore deve essere soppresso, annullato, con qualsiasi arma farmacologica o chirurgica che il medico possa avere.

Spesso accade il medico si trovi di fronte alla malattia e al dolore impotente, senza terapie efficaci, senza strumenti di salvezza. La medicina deve allora cedere di fronte all’illusione di una onnipotenza, che pretende di poter curare o risolvere qualsiasi malattia o dolore. Il medico inevitabilmente, prima o poi, si trova di fronte alla frustrazione dell’impossibilità di guarire, di salvare. Questo diviene l’occasione per la presa di coscienza dei nostri limiti di esseri umani, della nostra fragilità di fronte alle forze della natura, della nostra impotenza di fronte alle leggi dell’universo.
Così sebbene l’aiuto farmacologico e chirurgico possano spesso attenuare o controllare il dolore, esso rimane un sottofondo inevitabile di ogni esistenza, una regola ineludibile della vita.


Considerazioni conclusive


Il medico e la medicina si trovano in una posizione privilegiata per osservare, in modo concreto, alcuni aspetti fondamentali che caratterizzano la nostra esistenza. Vita e morte, malattia e dolore sono elementi essenziali ed inevitabili nella vita di ogni essere umano.

La bellezza della vita, la drammaticità della morte, l’angoscia della malattia, la violenza del dolore continuamente si presentano al medico.

Egli si può porre con un atteggiamento freddo e neutrale, con spirito tecnico e scientifico, con un distacco emotivo protettivo e sicuro. Oppure può porsi come testimone privilegiato, come un essere umano anch’egli in continua balìa di questi eventi, da cui non si può sfuggire e con cui ci si deve confrontare quotidianamente.

Essere medico vuol dire poter vedere l’essenza del nostro essere umani, della nostra precarietà, della nostra fragilità e piccolezza. Il cosiddetto Furor therapeuticus, da cui sono presi a volte alcuni medici, è l’espressione di una tendenza nel vivere un sentimento di onnipotenza nel poter guarire qualsiasi cosa, insieme alla incapacità di accettare confini che non possono essere travalicati.
Il medico deve accettare il limite del suo potere, deve riconoscere di non poter sempre guarire senza mai stancarsi di curare, deve saper combattere senza paure, al fianco dei propri pazienti.

Fare il medico è una missione, è una vocazione ma è anche una unica e speciale occasione di riflettere su alcune questioni fondamentali della nostra esistenza.


Epilogo


Il padre di Siddhartha (Siddhartha Gautama, realmente esistito circa 2500 anni fa, è considerato il Buddha, o risvegliato, l’iniziatore del pensiero e della filosofia buddhista), il re Suddhodana, desiderava che il figlio continuasse nel conseguimento di ricchezze e potere. Egli fece così in modo di farlo crescere nell’agiatezza, dandogli una istruzione consona ad un giovane principe, e educandolo nelle arti della guerra. Tenendo conto delle profezie degli indovini, che avevano visto in lui alla nascita un futuro grande maestro, che avrebbe raggiunto l’illuminazione e guidato gli altri esseri umani, fece di tutto per proteggere il figlio dalle sofferenze del mondo.
Siddhartha passò così tutta la sua infanzia e l’adolescenza all’interno di tre magnifici palazzi, circondati da mura che lo tenevano lontano dalla realtà del mondo esterno. All’interno aveva a disposizione qualsiasi bene di lusso ed era costantemente circondato da servitori sani e forti, e donne bellissime. Egli divenne un abile arciere e si racconta che fosse capace di scoccare simultaneamente cinque frecce verso il cielo e colpire altrettanti corvi che volavano alti. Ogni volta che si spostava da un palazzo all’altro veniva ordinato di ripulire le strade da tutto ciò che poteva apparire sgradevole e disgustoso. Il giovane, raggiunti i vent’anni, sentiva che c’era qualcosa che mancava nella sua conoscenza del mondo e incuriosito volle uscire fuori dalle mura del palazzo, contro il volere del padre, facendosi accompagnare dal suo cocchiere personale.
Così, narrano i testi antichi, avvennero le Quattro visioni di Siddhartha.
Lungo la strada incontrò un uomo molto anziano, per lui una grande novità, poiché era stato circondato fino a quel momento solo da giovani persone sane e di bell’aspetto. La visione di quell’uomo dal volto rugoso, senza denti, col capo chino, debole e stanco fu per Siddhartha un’esperienza sconcertante. Chiese al suo cocchiere chi fosse quell’essere così mal ridotto e rimase profondamente colpito dalla spiegazione che la vecchiaia è il destino di tutti gli esseri umani.
A quell’esperienza seguì l’incontro con un malato. Fino ad allora egli non aveva mai incontrato un essere umano colpito da malattia e tormentato dal dolore. Anche in quel caso il cocchiere dovette spiegarli perché quell’uomo era ridotto in tali condizioni e il fatto che tutti gli esseri umani sono destinati ad affrontare la malattia e le sue conseguenze.
La terza delle quattro visioni fu con l’incontro con un cadavere. Non avendo mai visto prima una persona morta, Siddhartha chiese di nuovo al suo cocchiere spiegazioni su ciò a cui aveva assistito. L’incontro con la morte con la mortalità lo fece sprofondare in una profonda crisi esistenziale. L’idea della vecchiaia e della morte inevitabile, la presenza della malattia e del dolore, il significato stesso dell’esistenza divennero per lui un peso insostenibile.
L’ultima visione fu quella di un sadhu, un sant’uomo errante. Il suo incontro fece scoprire a Siddhartha che esistono individui che rinunciano a tutto ciò che questo mondo ha da offrire, per mettersi alla ricerca di qualcosa di più grande.

Le quattro visioni provocarono in Siddhartha un profondo turbamento, essendosi reso conto che il suo Palazzo Reale era stato una gabbia dorata che gli aveva impedito di vedere la realtà del mondo e della nostra esistenza. Decise allora di andarsene, escogitò un piano per evadere dal palazzo, si tolse di dosso tutti i suoi preziosi gioielli, si tagliò i capelli, si liberò dei suoi indumenti di seta di Benares e si incamminò alla ricerca della verità.
Siddhartha iniziò così, all’età di 29 anni, il percorso che lo portò alla sua illuminazione.



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